Publications scientifiques

Technique et résultats du traitement de 20 hernies foraminales sous foraminoscopie par disectomie et formaplastie avec un recul moyen de plus de 3 ans

D.GASTAMBIDE (Paris)

Le traitement des hernies discales lombaires a beaucoup évolué ces dernières décennies, depuis MIXTER et BARR en 1934, qui ont effectué la première laminectomie chirurgicale. La chémonucléolyse est  apparue dans les années 1970, avec LYMAN SMITH. Puis la nucléotomie percutanée a donné lieu aux premiers traitements avec HIJIKATA, l'équipe de Zürich et KAMBIN. Nous avons commencé à pratiquer ce type de technique en 1987 à l'aide d'une instrumentation manuelle. Parallèlement, ONIK mettait au point une instrumentation automatisée (Automated Percutaneous Lumbar Discectomy) dont le but est d'aspirer au centre du disque le nucleus pulposus. Notre instrumentation manuelle nous permet d'effectuer un discectomie sélective au tiers postérieur du disque, en s'aidant d'une vision directe endoscopique pour tous les types de hernie discale, paramédianes les plus classiques, ou latérales moins fréquentes. Les hernies foraminales (2 à 10% des hernies discales lombaires), qui compriment la racine sus-jacente dans son passage sous-pédiculaire et/ou extra-pédiculaire39,40, peuvent classiquement nécessiter des abords conventionnels complexes. Elles ont constitué de bonnes indications à notre technique. A notre connaissance, aucun travail sélectif n'a été publié à ce jour sur cette technique appliquée hernies foraminales. Le but de notre exposé est d'en montrer sa faisabilité, tout en précisant les points techniques et les résultats. 

Matériel et méthode

Nous avons pu revoir tous nos dossiers de hernie discale opérées par voie percutanée postérolatérale entre 1987 et 1997. Nous avons examiné nous-mêmes tous les patients. La tomodensitométrie (TDM) et l'étude électrologique (EMG et PES) étaient systématiques. Nous avons revu pour ce travail les hernies foraminales isolées, sans rétrécissement osseux foraminal d'origine arthrosique, comprimant de façon franche la racine sus-jacente ("exiting root"), soit L4 pour une hernie L4L5 ou L5 pour une hernie L5S1. Pour que le dossier du patient soit gardé dans la série que nous allons étudier, la correspondance radio-clinique devait être indiscutable: l'image de compression radiculaire sur la TDM devait être associée à une souffrance clinique de la racine correspondante. Cette symptomatologie radiculaire devait survenir isolément ou rester au premier plan par rapport à une éventuelle lombalgie associée. Elle consistait en une cruralgie pour L4, et en une sciatique de territoire L5 pour une compression de la racine L5. Si la lombalgie était au premier plan, nous avons retiré le dossier de cette série. Les lésions électrologiques, tant en électromyographie et qu'aux Potentiels Evoqués Somesthésiques, devaient correspondre à la clinique et à la radiologie. Tous les dossiers qui ne présentaient pas de correspondance indiscutable entre la clinique, l'imagerie, et l'électrologie, ont été écartés de cette série.

Nous avons appelé nous-mêmes par téléphone tous les patients qui n'avaient pas été vu récemment, et nous  avons interrogé ceux qui ont pu répondre, pour évaluer le résultat fonctionnel (tableau 1), préciser la date de reprise de travail chez les sujets en activité professionnelle. Dans les cas où le patient n'avait pu être joint par téléphone, nous avons demandé au médecin traitant les mêmes renseignements.

 

Tableau 1: Critères de résultat fonctionnel

Très bon

Aucune douleur, reprise des activités antérieures professionnelles et de loisir

Bon

Douleurs espacées nécessitant la prise d'antalgiques mineurs de façon intermittente, reprise de activités antérieures sans travail de force

Assez bon

Douleurs nécessitant la prise d'antalgiques et d'anti-inflammatoires de façon intermittente, mais nette amélioration par rapport à l'état pré-opératoire. Limitation d'activité

Moyen ou Echec

Aucune amélioration ou amélioration minime, ou recrudescence douloureuse après intervalle libre suivi d'une intervention chirurgicale conventionnelle.

Aggravation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Technique de discectomie sélective endoscopique

Sous contrôle par amplificateur de brillance, sous prémédication, en salle d'opération, le patient étant placé en décubitus ventral sur table radio-transparente, le foramen est ouvert au maximum en "cassant" la table de façon à obtenir une cyphose lombaire, et en calant le patient en inclinaison latérale du côté opposé à la voie d'abord. Les repères sont pris sur la peau pour pénétrer le foramen  d'arrière en avant, de dehors en dedans et légèrement de haut en bas, entre 6 et 8 cm de la ligne médiane pour L2L3 et L3L4, 8 et 10 cm pour L4L5, 10 et 12 cm pour L5S1. L'installation du patient est prévue pour tourner l'amplificateur de face puis de profil avec des précautions d'asepsie chirurgicale. Une neuroleptanalgésie est effectuée par l'anesthésiologiste,  puis une anesthésie locale par le chirurgien à l'aide d'une aiguille fine sous la peau (xylocaine 1% non adrénalinée). L'orifice cutané est incisé au bistouri, puis à l'aide d'une longue aiguille de 18 cm de long, le chirurgien injecte de la xylocaïne 1% sur le trajet présumé des instruments, jusqu'au foramen, en évitant d'injecter plus d'un cm3 au voisinage immédiat de la racine "sortante".  Une tige guide traverse ensuite le tissu sous cutané et les masses musculaires jusqu'au foramen. Alors que la radioscopie est en incidence de face, le meilleur critère de pénétration du foramen est la sensation de toucher à bout d'instrument (tige guide) le bord externe du massif articulaire postérieur avec la tige guide, puis de la faire glisser sur la face antéro-externe du massif articulaire tout en l'enfonçant pour pénétrer très prudemment dans le foramen. Si elle laisse percevoir une zone ferme et souvent un peu sensible, l'opérateur en déduit qu'elle est sur le disque et la hernie foraminale. Il pénètre alors le tiers postérieur du disque sans dépasser la ligne médiane sur l'incidence de face. Le bras de l'amplificateur de brillance est placé de profil, et nous effectuons un 2ème contrôle radioscopique sur l'incidence de profil où l'on voit l'extrémité antérieure de la tige-guide dans le tiers postérieur du disque. Le tube de travail de 6,4 mm de diamètre est mis en place. Une endoscopie ou foraminoscopie, sous circulation continue de sérum physiologique,  vérifie qu'il s'agit bien d'une paroi discale blanchâtre parcourue de capillaires et parfois d'une artériole que l'on essayera de contourner. Le ganglion radiculaire est vu, souvent inflammatoire. La hernie est pénétrée par une petite tréphine, puis une tréphine plus large, le chirurgien recherche de gros fragments intra-discaux à l'aide de la pince à disque, puis il fore une cavité dans la hernie foraminale et au tiers postérieur du disque à l'aide d'un rongeur motorisé aspiratif à biseau rotatif en bout puis à biseau rotatif latéral. Une nouvelle endoscopie montre la cavité intra-discale ainsi créée, et, en retirant l'endoscope, examine la racine sortante et son ganglion. S'il est bien libre, la décompression obtenue est satisfaisante.
Si le chirurgien souhaite voir la racine "traversante" ou descendante (L5 en L4L5, S1 en L5S1), il doit enlever la graisse épidurale battante qui l'entoure en utilisant le rongeur à biseau latéral avec une aspiration modérée et prudente, et éventuellement effectuer une foraminoplastie si le foramen est étroit en abrasant avec le rongeur motorisé la face antéro-externe de l'articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente ainsi que la capsule articulaire qui la recouvre.

Les difficultés techniques rencontrées sont variables:
- disque L5S1 encastré entre des ailes iliaques hautes; il faut agir sur plusieurs paramètres simultanément: -ouvrir le foramen par la cyphose du disque, et l'inclinaison latérale. Une modification de l'installation du patient peut être nécessaire; -modifier le point de pénétration foraminal en utilisant la partie la plus large du foramen, dans sa moitié supérieure, ou en l'élargissant en arrière par une foraminoplastie au rongeur motorisé aspiratif; -savoir se contenter d'une obliquité un peu forte de la tige guide
- abord foraminal hyperalgique, soit par irritation directe du ganglion radiculaire inflammatoire, l'opérateur modifie la trajet de la tige guide vers le bas et vers l'arrière; il peut enlever une partie de l'obstacle que constitue le massif articulaire en amincissant la capsule de sa face antérieure avec le rongeur motorisé; soit par hypersensibilité du disque au contact du premier instrument, il faut, après s'être assuré avec l'endoscope que l'on est bien à distance du ganglion radiculaire inflammatoire, tamponner la paroi du disque et de la hernie en dessous et en arrière du ganglion radiculaire avec de la xylocaïne à 1 %,puis pénétrer le disque et la hernie avec une tige guide de 3 mm de diamètre ou un petit bistouri spécial, prendre ensuite le même trajet avec une curette de même épaisseur, geste qui est mieux toléré que la tréphine; un début de herniectomie donne une décompression importante et permet le passage d'autres instruments.

RESULTATS (tableau 3)

Depuis 1987, nous avons traité 878 patients souffrant de compression radiculaire par hernie discale lombaire, par notre technique percutanée postérolatérale sous anesthésie locale et neuroleptanalgésie.

Les 20 patients  (2, 27%), qui présentaient une hernie foraminale ou extra-foraminale isolée, se répartissent en 11 femmes, 9 hommes âgés de 37 à 81 ans (moyenne 53,9 ans), 6 patients de 1989 à 1991 à Blois, 14 patients de 1992 à 1997 à Paris. Les niveaux opérés ont été L2L3 1 fois, L3L4 2 fois, L4L5 9 fois, et L5S1 8 fois. Le rapport droit/gauche était de 12/8. Le siège des hernies selon la classification de Bonneville est rapporté au tableau 2.

 

Tableau 2: siège des hernies (Bonneville3,4)

siège

nombre

Classification de Bonneville

foraminale

9

c

extraforaminale

4

d

foraminale et extraforaminale

4

cd

foraminale avec débord paramédian

3

cb

Total

20


La durée des symptômes avant l'intervention chirurgicale est en moyenne de 4 mois. Trois patients souffraient d'une parésie du membre inférieur avec impossibilité d'orthostatisme et de marche, et ont été hospitalisés en urgence après 24 à 72 heures d'une recrudescence hyperalgique du syndrome douloureux, rebelle aux traitement médicaux. Une tomodensitométrie (TDM) faite en urgence a montré une hernie foraminale et extra-foraminale  en L3L4 pour le premier patient, en L4L5 pour le second, et en L5S1 pour le dernier patient. Pour les patients non admis en urgence, la durée de leur symptomatologie radiculaire allait de 1 mois à 12 mois, avec un moyenne de 4,65 mois.

Sept patients étaient retraités, 2 sans activité professionnelle, 11 en activité, dont 4 travailleurs de force, 3 sédentaires, 4 avaient une profession dite "intermédiaire".
12 cruralgies
La symptomatologie était faite, 12 fois d'une cruralgie. Cette cruralgie était toujours au premier plan. Elle s'associait 4 fois à une sciatalgie, et 3 fois à une lombalgie. A l'examen clinique, elle était exacerbée lors de la manoeuvre de Lasègue inversée ou signe de Léri11 (flexion du genou en procubitus). S'y ajoutaient des douleurs à la manoeuvre de Lasègue dans les 4 sciatalgies associées Un seul patient présentait à la fois un déficit sensitif et moteur marqué par une hypoesthésie de la face antérieure de la cuisse, une diminution de la force du jambier antérieur et de l'extenseur commun des orteils et de l'extenseur propre du gros orteil, un autre présentait un déficit sensitif isolé marqué par une sensation d'engourdissement de la face antérieure de la cuisse, trois autres un déficit moteur isolé marqué par une diminution de force du jambier antérieur. Quatre patients présentaient une diminution du réflexe rotulien homolatéral. La TDM des 12 cruralgies montrait une compression foraminale: en L2L3, 1 fois; en L3L4, 2 fois; en L4L5 9 fois.
8 sciatiques L5
Dans les 8 sciatiques L5, la TDM montrait une saillie foraminale en L5S1; la radiculalgie L5 était prédominante ou isolée 6 fois sur 8, la lombalgie aussi importante 2 fois sur 8. On notait 2 déficits sensitivo-moteurs associés, respectivement à la face externe de cuisse et de jambe, et sur l'extenseur propre du gros orteil, 3 déficits moteur isolés sur les releveurs du pied et des orteils, 1 abolition isolée du réflexe achilléen, le signe de Lasègue était présent 6 fois, absent 2 fois, et il n'y avait pas de signe de Léri 11,21.
Discographies
Une discographie suivie d'un "scanner" ou "discoscanner" a été systématique chez nos 4 premiers patients ( 1 en L3L4, 2 en L4L5, 1 en L5S1): lors de la discographie, le test à la douleur provoquée par l'injection du produit de contraste était positif dans  les 4 cas, sans fuite épidurale, et la hernie était opacifiée sur la scanner effectué peu après. Le disque était d'aspect dégénéré.
Myélographie
Aucun patient n'a subi de sacco-radiculographie, sauf un, quelques mois auparavant, dans un autre établissement. Le résultat en était normal.
IRM
Tous les patients ont subi une TDM. Les images en étaient toujours explicites et caractéristiques; une IRM complémentaire  a pu être obtenue dans des délais raisonnables chez 3 patients, et confirmait le diagnostic, montrant l'image caractéristique sur les reconstructions sagittales des séquences pondérées en T2, au niveau du foramen, de hernie communiquant bien avec le disque, remontant au contact de la racine sortante.
EMG, PES
Un électromyogramme avec étude complémentaire des Potentiels Evoqués Somesthésiques (Dr Corlobe) n'a donné aucun enregistrement électrologique chez une patiente de 79 ans, et chez les 19 autres patients, a montré des résultats qui concordaient avec la clinique et l'imagerie.

Complications
La technique opératoire n'a pas présenté de difficulté particulière, excepté une intervention particulièrement hyperalgique au début de notre expérience. Nous n'avons jamais rebroussé chemin en abordant L5S1 en postérolatéral selon la technique décrite ici.
Aucun patient n'a souffert d'une aggravation de la symptomatologie en post-opératoire ni à distance26.
Nous ne notons aucune complication neurologique, en particulier aucune blessure radiculaire, même minime érosion de la gaine de la racine nerveuse, ni infectieuse, ni thromboembolique, ni aucun accident opératoire par traumatisme instrumental. Un patient a souffert en per-opératoire d'une cervicalgie intense qui a disparu en quelques heures. L'afflux de liquide d'endoscopie dans l'espace épidural était en cause.

Résultat fonctionnel
Le résultat fonctionnel est le suivant: 1 patient a été perdu de vue à 4 mois après l'intervention, alors que le résultat était satisfaisant, les 19 autres ont été revus entre 6 mois et 7 ans: 17 présentent un résultat fonctionnel satisfaisant, avec 3 résultats très bons après 1 an, 3 ans, et 5 ans; 12 bons résultats avec un recul de 6 mois à 8 ans après l'intervention (moyenne 3,76 ans), 2 résultats assez bons après 2 ans et 4 ans.
Les 4 travailleurs de force ont tous eu un résultat satisfaisant avec une reprise de travail après 3 à 6 mois. Deux d'entre eux étaient victime d'un accident de travail. Les 3 patients en activité sédentaire ont repris le travail après 2 à 8 semaines. Des 4 patients qui avaient une activité dite intermédiaire, 1 ont eu un mauvais résultat, et 3 ont repris le travail entre 1 et 5 mois.
Des 8 patients qui souffraient d'un déficit moteur pré-opératoire , 3 présentaient une hernie foraminale en L4L5, et 5 en L5S1, tous ont eu un bon résultat fonctionnel et ont tous récupéré une motricité normale en 3 mois à 6 mois après l'intervention. Des 4  patients qui présentaient en pré-opératoire une modification du réflexe rotulien (3 diminutions du réflexe, une abolition), 4 présentaient au dernier examen des réflexes rotuliens symétriques, le rotulien initialement aboli était réapparu mais diminué.

Reprises chirurgicales
Deux patients ont subi une 2ème intervention chirurgicale, non plus percutanée mais à ciel ouvert: le premier patient, âgé de 40 ans, souffrait d'une cruralgie gauche avec image de hernie discale extra-foraminale L4L5 gauche. L'intervention  a minima a été suivie d'une amélioration nette, et d'une reprise de travail en "sérigraphie", après un mois et demie. Le patient a pu continuer son travail normalement durant 4 mois. L'apparition d'une sciatique à bascule par protrusion postérieure du disque L4L5 a nécessité une intervention chirurgicale conventionnelle qui a donné un bon résultat avec reprise de travail  après 2 mois (Dr Annequin, Chartres, que nous remercions de nous avoir communiqué les données opératoires). Le deuxième patient, une femme de 42 ans sans activité professionnelle,  souffrait d'une sciatique L5 droite par hernie foraminale L5S1 droite; le territoire douloureux du membre inférieur droit englobait L5 et S1; une saccoradiculographie effectuée quelques mois auparavant en urgence pour une poussée hyperalgique de sciatique, était normale; les signes électrologiques, tant en électrodiagnostic qu'en potentiel évoqué somesthésique, prédominaient indiscutablement en L5; la discographie reproduisait la douleur radiculaire habituelle; le discoscanner montrait une hernie bien opacifiée; le résultat de l'intervention sur la radiculalgie a été très bon, mais la lombalgie, qui avait été moins importante que la radiculalgie, a persisté identique à l'état pré-opératoire; l'apparition d'une douleur du creux poplité droit 2 ans après l'intervention sur une hernie L5S1 calcifiée a nécessité une nouvelle intervention chirurgicale: libération des racines très adhérentes sur un chevalet herniaire. Le résultat 3 ans après en est bon (Dr Zakine).
Aucune aggravation n'est à noter.

 

Discussion

Le diagnostic des hernies foraminales était difficile avant la TDM puisque l'examen complémentaire de base qu'est la sacco-radiculographie, ne montre que les compressions endo-canalaires14. Classiquement, les hernies L4L5 compriment la racine L5, et les hernies L5S1 compriment la racine S1. Dans les hernies foraminales, une atteinte de niveau L4L5 comprime la racine L4, et une atteinte de niveau L5S1 comprime la racine L5.  La TDM a permis un diagnostic précis de ce type de hernie. Cependant, il peut passer inaperçu, d'autant plus facilement qu'il existe une hernie associée à une autre niveau: l'exemple le plus caractéristique est celui d'un disque légèrement saillant en L4L5, contre une racine L5, alors que la compression "vraie" siège en dessous, en L5S1, sur une hernie extraforaminale, et passe, à tort inaperçue pour un praticien inexpérimenté.
Nous avons éliminé de cette série tous les cas où la correspondance imagerie, clinique et électrologie était discutable: les hernies L4L5 s'accompagnent d'une cruralgie isolée ou prédominante sur tous les autres symptômes, les hernies L5S1 sont associées à une sciatique de type L5 qui reste au premier plan. Tous les patients dont la symptomatologie était faite de lombalgie prédominante, ou due à une radiculalgie d'origine endocanalaire prédominante ont été retirés de cette série. Les hernies paramédianes "latéralisées" du fait d'une migration ascendante vers le pédicule ne font pas partie de la série . Les patients présentant une sténose arthrosique importante, ou des hernies discales à plusieurs étages ont aussi été retirés de la série. Les hernies exclues dont le fragment discal compressif était complètement séparé du disque ont été opérées conventionnellement d'emblée.
D'autres modes de compression intra-foraminale de la racine L5 sont possibles5,6,38: une sténose du "récessus" avant l'entrée dans le foramen, une hypertrophie du bord supérieur de l'apophyse articulaire supérieure de S1 à l'entrée du foramen, une sténose foraminale par épaississement de la capsule articulaire antérieure, ou par une hypertrophie du bord antérieur de l'apophyse articulaire supérieure de S1. Dans le cadre du syndrome de dégénérescence du segment intervertébral, ou arthrose, une protrusion, ou "bulging" du disque, est souvent présente dans ce type d'arthrose. Le diagnostic de la cause des symptômes: hernie discale ou rétrécissement foraminal arthrosique, est volontiers difficile. Dans tous les 20 cas de cette série, l'étiologie de la symptomatologie ne laissait aucun doute
Les hernies foraminales surviennent dans 2 à 10% des hernies discales. Dans notre série très sélective de hernies discales foraminales isolées dont la symptomatologie est indiscutablement causée par la compression de la racine sus-jacente ou "sortante", le pourcentage se réduit à 2,27%.
L'IRM donne un diagnostic topographique encore plus précis sur les reconstructions sagittales en T2.
L'âge moyen de 53,9 ans pour les hernies foraminales correspond à la moyenne des publications. McCullogh  donne une moyenne d'âge de 60 +- 2 ans. L'âge moyen des hernies discales endo-canalaires est de 40+-2ans.
La symptomatologie des hernies foraminales est souvent hyperalgique42. Nos patients, après quelques semaines d'alternance de douleurs et d'accalmie, se sont présentés dans un état globalement plus douloureux que dans les hernies paramédianes. Tous les patients de cette série ont pu bénéficier rapidement d'une TDM qui a fait le diagnostic de hernie foraminale. 3 patients de notre série ont pu bénéficier d'une IRM en complément qui n'a pas  modifié l'indication thérapeutique.
La fréquence des 8 hernies foraminales L5S1 par rapport aux 8 hernies L4L5 (+2 hernies L3L4 et 1 hernie L2L3) est dans notre série relativement importante, et inhabituelle. Elle s'explique par notre grande habitude des abords L5S1 en postérolatéral percutané. Certains auteurs craignent les difficultés de cet abord L5S1: OSMAN33,34 a étudié en amphithéatre une voie d'abord endoscopique transiliaque; nous regrettons qu'il n'ait pas pu ouvrir le disque L5S1 du côté abordé. En effet, sur une pièce anatomique, le bâillement du disque L5S1, qui facilite l'abord,  ne peut pas être obtenu, et une voie transiliaque devient très utile.

Le traitement de nos patients a toujours été conservateur dans un premier temps. Ce délai ne pouvait pas être prolongé à cause du caractère hyperalgique et insomniant des douleurs, de la fréquence des déficits moteurs (8 patients sur 20).

Notre habitude de l'abord percutané des hernies discales nous a fait choisir la technique  par endoscopie. Nous n'avons déploré aucune complication dans cette série de 20 patients. Cette technique, en des mains peu habituées, présente des inconvénients:
- la courbe "d'apprentissage" ("learning curve") est longue
- le patient hyperalgique supporte mal l'anesthésie locale, et la neuroleptanalgésie doit être poussée;
l'irradiation sur les mains doit être évitée, et le port de tablier de plomb par tout le personnel présent dans la salle d'opération est indispensable.
Une seule autre série7 de hernies foraminales7 fait état de 4 succès sur 4 patients traités par "nucléotomie percutanée" à Bordeaux. Le geste était précédé d'un discoscanner avec discomanométrie montrant le caractère contenu de la hernie et reproduisant la douleur en hyperpression. O.TROISIER a rapporté un cas suivi de succès dans une communication personnelle en 1990. Aucune autre série n'est publiée à notre connaissance dans ce type de hernie.
D'autres auteurs ont effectué une chémonucléolyse: l'école de Bordeaux 1 fois avec succès, A. DEBURGE 24 fois dans avec 13 bons et très bons résultats, 4 moyens, et 7 échecs dont 5 ont subi un abord chirurgical conventionnel. Il rapporte "qu'aucune (autre) publication ne fait état de l'efficacité de la nucléolyse dans cette forme de hernie"
A.SCHREIBER et H.J.LEU, P. KAMBIN n'ont pas distingué particulièrement ce type de hernie dans leurs résultats de chirurgie à invasivité minimale.
Quant à la foraminoscopie avec laser, elle a montré son peu d'efficacité entre nos mains dans les hernies paramédianes par rapport aux techniques manuelles endoscopiques.

En chirurgie conventionnelle, des techniques opératoires variées permettent de traiter les hernies foraminales9,12,13,22,23,28,29,30,41 43,45, 47 à 52.
l'abord interlamaire classique , avec arthrectomie partielle, en réséquant quelques millimètres du bord interne du massif articulaire
l'arthrectomie complète, moins invalidante en L5S1 qu'en L4L5, complétée à la demande par une arthrodèse
la voie externe para spinale isolée, intertransversaire, qui paraît indiquée dans les hernies extraforaminales
la voie combinée;
certains opérateurs  effectuent une exérèse temporaire "en bloc", de toute l'articulation qui masque la hernie en sectionnant l'os au ciseau frappé par hémi-transverso-arthro-pédiculotomie conservatrice25; cette technique qui nous avait séduit en 1989, nous est apparu trop invasive, et est suivie d'une cicatrice fibreuse importante.
D'autres auteurs ont utilisé une voie antérieure pour les hernies extraforaminales
Les résultats des abords chirurgicaux varient: 17 bons résultats chez 17 patients opérés "d'emblée" pour A. DEBURGE, 13 succès sur 16 patients opérés pour R.P. JACKSON 22 bons résultats sur 26 pour l'école de Bordeaux, 67 sur 83 pour l'école de Lille.

Nos indications thérapeutiques sont actuellement les suivantes:
dans les hernies foraminales où les lombalgies sont absentes ou au second plan, sans compression osseuse:
Lorsque l'image de hernie foraminale en IRM sur les séquences en T2 montre une bonne communication avec le restant du disque, nous abordons par foraminoscopie unilatérale et effectuons une discectomie sélective du tiers postérieur du disque complétée à la demande par une herniectomie. La liberté des racines "sortante" et "traversante" est vérifiée sous endoscopie. L'abord L5S1 nécessite des artifices décrits ci-dessus dans le chapitre technique.
Lorsqu'il s'agit de fragments migrés intraforaminaux, venus d'une hernie paramédiane, n'ayant plus aucune communication avec le disque sur toutes les séquences d'imagerie, nous intervenons par chirurgie conventionnelle.
Lorsque les lombalgies sont au premier plan, ou s'il existe une sténose osseuse, nous préférons effectuer un geste chirurgical conventionnel d'emblée, excepté dans les cas où la compression osseuse est limitée à la seule région foraminale et n'atteint pas le récessus en regard  de la partie interne du pédicule: une foraminoplastie de la paroi postérieure du foramen par capsulectomie et abrasion de la paroi osseuse complète alors une discectomie sélective et une herniectomie foraminale.

 

Conclusion

Le diagnostic de hernie foraminale est devenu aisé avec les progrès récents de l'imagerie.
Nous montrons les données cliniques et d'imagerie de 20 hernies foraminales isolées, sans compression osseuse associée ni lombalgie prédominante, ainsi que la technique de discectomie sous foraminoscopie. Les bons résultats sont proches de 90% et stables à plus de 3 ans.

Résumé

Les hernies foraminales sont de diagnostic aisé avec les progrès récents de l'imagerie. Leur symptomatologie est volontiers plus "bruyante" que dans les hernies paramédianes.
Nous avons étudié 20 cas de hernie foraminale isolée, sans compression osseuse associée, où les lombalgies n'étaient pas prédominantes. Une cruralgie était présente 12 fois sur 9 hernies L4L5, 2 hernies L3L4, et une hernie L2L3. Une sciatique L5 typique était présente 8 fois par hernie foraminale L5S1.
La technique de foraminoscopie avec discectomie sélective et herniectomie, sous anesthésie locale et neuroleptanalgésie est décrite en détail, en insistant sur les artifices d'installation et d'abord pour L5S1.
Les résultats sont favorables (3 très bons, 12 bons, 2 assez bons, à plus de 3 ans de recul moyen) chez 17 patients sur 19, un patient a été perdu de vue à 4 mois avec une résultat satisfaisant, 2 patients ont subi une intervention chirurgicale conventionnelle après un délai de 6 mois à 2 ans avec un bon résultat. Aucune complication ni aggravation n'est à déplorer.
La chémonucléolyse, pratiquée par une seule équipe dans les hernies foraminales, ne paraît pas donner de résultats aussi bons. Les techniques chirurgicales  classiques donnent des qualités de résultat identique, et sont beaucoup plus invasives.
Nous posons l'indication de foraminoscopie avec discectomie sélective et herniectomie devant une hernie foraminale ou extra-foraminale isolée, sans compression osseuse associée. Nous portons l'indication d'abord chirurgical conventionnel d'emblée dans les hernies foraminales avec compression osseuse associée ou avec lombalgie prédominante.

Remerciements
Nous remercions particulièrement de leur aide pour cet article les Docteurs: O.TROISIER, J.C. GARNIER, J. ANNEQUIN, D. GARDEUR, P. GARION, S. MILES


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